Lahkotnost, s katero namenimo denar za orožje, ne pa za zdravstvo, pove veliko – Z Brigito Skela Savič o javnem zdravstvu
20. 11. 2020
O aktualnih težavah našega zdravstva, pomenu javnega zdravstvenega sistema in rešitvah za izboljšanje položaja smo se pogovarjali z dr. Brigito Skela Savič, predstojnico katedre za zdravstvene vede in redno profesorico na Fakulteti za zdravstvo Angele Boškin na Jesenicah. Ukvarja se predvsem z zdravstvenim menedžmentom, starajočo se družbo, promocijo zdravja in s profesionalizacijo zdravstvene nege.
Začniva z aktualno temo: Kako ocenjujete vladno obvladovanje koronakrize? Nezaupanja javnosti v njene odločitve je namreč vse več.
Zagotovo je ključno komuniciranje z državljani, ki jim je treba ukrepe pojasniti v obliki učinkov za varovanje njihovega zdravja in soodgovornosti za zdravje sočloveka. Državljane naj nagovarja za komunikacijo usposobljeni epidemiolog, ki ni nujno direktor Nacionalnega inštituta za javno zdravje ali minister za zdravje. Občasno bi se moral vključiti tudi infektolog, ki lahko pojasni resnost ukrepov z vidika obvladovanja kapacitet zdravstvenega sistema. Drugi ministri, še bolj pa njihova neusklajenost v povedanem, državljanov ne prepričajo in od tod tudi velika stopnja nezaupanja. Nato mora slediti premišljenost in sorazmernost uvedenih ukrepov, nikakor ne smejo imeti prizvoka koristi za politične interese ali pa so danes sprejeti in naslednji dan ukinjeni (primer: maske v šolah). Veliko škodo so zaupanju javnosti v ukrepe napravile tudi afere ob nabavi zaščitne opreme in ventilatorjev.
Kaj bi torej odgovorni po vašem morali narediti drugače?
V prvem valu epidemije je bilo zaznati starizem, ko bi morali storiti več in drugače ravnati z okuženimi v domovih za starejše. Še danes namreč domovi delujejo kot osamljene entitete. Zaposleni v zdravstvu so v prvem valu epidemije uporabljali proste ure ter dopuste, v domovih pa so utrpeli hudo kadrovsko in moralno stisko. Prav tako je prišlo do škode za zdravje ljudi zaradi nepremišljene odpovedi načrtovanih zdravstvenih obravnav v bolnišnicah. Okužbe z novim koronavirusom niso edina obolenja državljanov, zato bi morala zdravstvena obravnava teči naprej, kolikor je le mogoče. Zdravstvo je na primarni ravni težko dostopno že od marca 2020, zlasti za tiste, ki niso vešči novih tehnologij in ki so bili navajeni priti osebno do zdravnika, kar je slabo, saj je primarno zdravstvo vstop obolelih v zdravstveno obravnavo, v preventivo in zgodnjo diagnostiko zahtevnih obolenj, zato je nujno potrebno ločiti obravnavo bolnikov s covidom od drugih obravnav na vseh zdravstvenih ravneh. Potek drugega vala jasno kaže, da zdravstveni sistem ni pripravljen in da se poskuša odzivati glede na incidenco virusa. Preventivni ukrepi niso bili dobro predstavljeni državljanom in tudi ne dovolj premišljeni. Izjava politika »Streznite se!« ni ravno spodbuden nagovor državljanom, ko kot bumerang priletijo nazaj kršitve ukrepov, za katere so odgovorni različni ministri.
Koronakriza je pokazala, da takšni izredni dogodki niso rešljivi z zasebnim zdravstvom. Toda pri nas očitno ni dozorelo spoznanje, da potrebujemo močan javni zdravstveni sistem, še več, priča smo novim korakom v smeri njegove privatizacije. Kako si to razložiti?
Imamo desno vlado, ki ne skriva spogledovanja s privatizacijo zdravstva. Koronakriza je v državah EU jasno opozorila, kako pomembno je javno zdravstvo in da ga zasebno ne more nadomestiti. To, da bi javnemu zdravstvu pobrali zdravstvene storitve, ki ne prinašajo velikih tveganj, ohranili pa visoko tvegane in drage storitve, je nedopustno. Zasebniki naj se organizirajo z lastnimi kadri, brez pogodbenikov iz javnega zdravstva, naj šolajo svoje kadre in jih pošiljajo ter jim plačujejo vsa izobraževanja, pa se bo hitro pokazala njihova učinkovitost. Zasebništvo s sistemom dvoživk ni sprejemljivo. Javnim zdravstvenim zavodom je treba omogočiti nagrajevanje po delu in učinku in tako bodo vsi tisti, ki si dohodke izboljšujejo z delom pri zasebniku, dodatno delali v javnem sistemu. Seveda je treba še poznati vzrok, zakaj je do razvoja zasebne prakse sploh prišlo. Razlog je v tem, da zavod za zdravstveno zavarovanje plačuje premajhno število storitev. Ker je, na primer, zahtev za magnetno resonanco več, kot je sprejemljiva čakalna doba, si jo lahko tisti z dovolj globokim žepom plača pri zasebniku, tisti, ki ni dovolj premožen, pa utrpi zdravstvene težave. Storitev najpogosteje izvede zdravstveni delavec, ki je primarno zaposlen v javnem zavodu, pri zasebniku pa je pogodbenik. Organizacija za gospodarsko sodelovanje in razvoj v poročilu Health at a Glance pove, da je 20 odstotkov stroškov zdravstvenega sistema mogoče privarčevati z učinkovitim menedžmentom, s prenosom kompetenc z zdravnikov na medicinske sestre, z zmanjšanjem administracije in izničenjem korupcijskih tveganj. Kdo je v slovenskem zdravstvu vpleten v korupcijske škandale? Kdo nastavlja politične direktorje zdravstvenih zavodov? Če odgovorimo vsaj na omenjena vprašanja, lahko pomembno izboljšamo učinkovitost zdravstvenega sistema.
Med koronakrizo številne države poročajo o manku določenega zdravstvenega osebja, na primer medicinskih sester. Tudi število zdravnikov in vlaganje v zdravstvo se je na Zahodu v preteklosti močno zmanjšalo. Ta neoliberalni pogled, v okviru katerega naj bi tudi zdravstvo najbolje urejal trg, se je povsem sesul. Brez načrtovanja te krize pravzaprav ne moremo rešiti. Se strinjate?
Seveda se strinjam. Slovenija je v večjih težavah kot države, s katerimi se primerjamo, ker ni nič ali zelo malo naredila glede zagotavljanja kadrov in odpiranja novih delovnih mest, ki izhajajo iz dolgožive družbe. Dolgotrajne oskrbe praktično nimamo, politične stranke pa nas že desetletje in več zavajajo, kako se trudijo to področje urediti. Ker dolgotrajne oskrbe ni, je več zapletov in kroničnih obolenj pri starejših, večji pritisk na primarno raven, več hospitalizacij teh zapletov in s tem tudi povečan pritisk za sprejem v domove za starejše. Če bi imeli ustrezno urejeno dolgotrajno oskrbo, ne bi bilo toliko čakajočih za sprejem v domove za starejše. Zdravnikov manjka predvsem na primarni ravni, v bolnišnicah jih imamo v skladu s povprečjem EU. Kadra v zdravstveni negi imamo nekoliko več, kot je povprečje EU, vendar z obrnjeno izobrazbeno strukturo, torej moramo čim več srednješolskega kadra doizobraziti na visokošolski ravni za delo v zdravstvenem sistemu in čim več srednješolsko izobraženega kadra usmeriti v domove za starejše ter v dolgotrajno oskrbo. Diplomirane medicinske sestre nas zapuščajo, ker imajo slabe plače in neustrezne možnosti za karierni razvoj. Vsaj 500 jih ima zaključen strokovni magisterij, delovnih mest za njihovo izobrazbo pa v zdravstvenem sistemu ni. Smo kar unikum med članicami EU.
Opozorili ste, da v UKC Ljubljana dela približno 600 zdravstvenih delavcev, ki delujejo tudi pri zasebnikih, namesto da bi v javnem sistemu skrajševali čakalne vrste. Da je takšno delo zaposlenih problematično, je v pismu posredno priznalo tudi vodstvo UKC Ljubljana, ko jih je prosilo, da se ob koronakrizi vključijo v delo in da bodo v nasprotnem primeru preklicali soglasja za delo pri drugem izvajalcu …
Res je, vendar na to vprašanje v tvitu še nisem dobila odgovora. Nesprejemljivo je, da bi se zasebnik na razpis za krajšanje čakalnih vrst prijavil s kadri, ki so primarno zaposleni v javnem zdravstvu. Prijavi naj se javni zavod in naj zaposlene zadostno plača za dodatne obremenitve na delovnem mestu in za delo izven rednega delovnega časa. Vendar je v razpisu poskrbljeno za omejitve v nagrajevanju v javnih zavodih, medtem ko je za zasebnike nagrajevanje izvajalcev neopredeljeno. Ta dvojna merila so nedopustna. Kje bo delal javni zdravstveni delavec v programu za skrajševanje čakalnih vrst? Pri zasebniku, če mu bo ta bolje plačal in če ima soglasje za delo pri njem! Koliko zasebnikov se je odzvalo na poziv direktorja UKC, nisem zasledila, se pa bojim, da gre zgolj za manever za javnost.
Kako rešiti ta problem dvoživk, ki ga verjetno v takšnem obsegu ne poznajo niti v tujini?
Seveda, takšnega prehajanja med javnim in zasebnim z vidika kadrovskih resursov v EU ne boste našli. Rešitve so enostavne; prvič, uporabi naj se že razvita konkurenčna klavzula za vse druge poklice v javnem sektorju in tudi v gospodarstvu, drugič, zavod za zdravstveno zavarovanje naj zagotovi potrebno zadostno število storitev, da ne bo nedopustnih čakalnih dob, in tretjič, treba je počistiti tisti del čakalnih dob, pri katerih gre za neutemeljene napotitve. Vse države EU z Bismarckovim ali Beveridgeovim sistemom financiranja dajejo več denarja iz proračuna za zdravstvo kot Slovenija. Dejstvo je, da imamo čakalne vrste, ker so plače v Sloveniji nizke. Prispevek za zdravstvo plačujemo od plač in zato zdravstvena blagajna ni vzdržna, če manjkajočega denarja ne doda vsakokratna aktualna vlada. Na to nas svetovalci iz EU nenehno opozarjajo. To so dejstva, ki jih zamegljuje govorica o učinkovitosti zasebnikov in zasebnih zavarovalnic. Dejstvo je, da se zasebnih zavarovalnic in zasebnega zdravstva v EU poslužuje peščica bogatih državljanov, poleg tega pa so zasebni sistemi dobro nadzirani z vidika države in pacientovih pravic. Pri nas jasno vemo, da so zasebniki gospodarske družbe, za katere ne velja skoraj nič, kar velja za javne zavode.
Bi bila za Slovenijo ob večjem številu hospitaliziranih bolnikov, okuženih z novim koronavirusom, in ob kroničnem pomanjkanju kadrov ter kapacitet smiselna španska rešitev, kjer so začasno nacionalizirali zasebno zdravstvo in v javno vpoklicali vse zasebne zdravnike ter njihove resurse?
Španske rešitve ne poznam natančno, zato jo težko komentiram, dejstvo pa je, da je pri nas pravih zasebnikov malo. Zaposleni so lastniki zasebnih praks, velik del zdravstvenega tima, ki pri njih opravlja storitve, pa so zaposleni iz javnega zdravstva. Zato tukaj ne gre za velike številke, ki bi lahko reševale naše javno zdravstvo. Koncesionarji sodijo med izvajalce storitev javnega zdravstva, največ jih je na področju družinske medicine. Zagotovo je nujno, da se tudi oni vključijo v organizacijo obravnave na primarni ravni v času koronakrize. Upam, da so se.
Kakšno javno zdravstvo imamo sicer po vašem v Sloveniji? Ali se politika dovolj ukvarja z zdravstvom in skrbjo za zdravje ljudi?
So področja, ki so zelo uspešna, in najpogosteje ta uspeh temelji na zavzetosti vodilnih s posameznih klinik in zavzetosti strokovnjakov, na splošno pa je naše javno zdravstvo kadrovsko in finančno podhranjeno ter izčrpano. Zdravniki so si skozi leta in z večkratnimi stavkami zagotovili plačilo, ki je primerljivo s plačami javnega zdravstva v povprečju EU, pod streho so tudi njihovi kadrovski normativi, pacienti pa od tega nimajo veliko. Medtem drugi zdravstveni delavci zelo zaostajajo za povprečjem EU, tako pri plačah kot normativih za delo. Germanske države so praktično spraznile Balkan, saj zelo zaposlujejo kadre v zdravstveni negi. Imajo velik interes za zaposlitev diplomiranih medicinskih sester, ki so izobražene po evropski direktivi. Samo v letu 2018 je Nemčija zaposlila 8500 novih diplomiranih medicinskih sester in jim dvignila plače za tretjino oziroma celo za polovico, odvisno od delovnega mesta. Naslednja zaostalost se kaže v uporabi novih tehnologij in pri prenosu kompetenc (t. i. task shifting) z zdravnikov na medicinske sestre, izobražene na ravni strokovnega magisterija, ki ga priporoča Evropska komisija. Slednje je predmet evropskih razpisov za razvojna sredstva, v Sloveniji pa bogokletni predlog. Noben minister noče ugrizniti v to jabolko, saj se omenjeno pogosto razume kot šibitev moči zdravništva, dejansko pa gre za mednarodno uveljavljen ukrep povečevanja dostopnosti zdravstvene obravnave za državljane.
Veliko težav tudi v našem zdravstvu izvira iz preteklosti. Kje so po vašem mnenju največji problemi?
Smo postsocialistična država, z ohranjeno hierarhijo v zdravstvenem timu. Sodelavce v zdravstvenem timu dojemamo kot podrejene zdravniku, kar se kaže v zdravstveni zakonodaji, odnosih, standardih dela, normativih za delo in plačilu za delo. To ni več zanimivo za današnjo mladino, zato je občutno padlo zanimanje za poklic v zdravstveni negi. Zdravstveni delavci so v Sloveniji malo ali nič vključeni v oblikovanje zdravstvene politike, brez njih pa sistem ne deluje. Ni najbolje, da nastane vtis, da bo stvar delovala le, če bo o vsem odločala ena poklicna skupina. V svetu danes študente zdravstvenih smeri izobražujejo v delu vsebin na skupnih programih, že v času študija skupaj rešujejo klinične probleme in postanejo dejansko sodelavci v timu z lastno avtonomijo, odgovornostjo in spoštovanjem do dela vseh članov tima. To nam manjka. Dosedanji ministri se z drugimi poklicnimi skupinami v zdravstvu praktično ne ukvarjajo, čeprav so steber štiriindvajseturne zdravstvene obravnave. Smo država z najmanj babic, fizioterapevtov, delovnih terapevtov, psihoterapevtov idr. na tisoč prebivalcev, imamo tudi najmanj medicinskih sester z visokošolsko diplomo. Zdravstvenih potreb ne moremo rešiti le s primernim številom ustrezno plačanih zdravnikov, treba je poskrbeti za celostni pristop, vključujoč vso zdravstveno stroko.
Kako pri tem komentirate vlogo Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) in ideje, da bi konkurenca tej instituciji pripeljala do izboljšanja položaja na področju zdravstva in do nižjih cen?
Upravljanje solidarnostno zbranih prispevkov za zdravstvo s ciljem ustvarjanja profita, ki ne gre nazaj v zdravstvene storitve, je nesprejemljivo. Res je, da v Nemčiji, ki ima kot mi Bismarckov sistem financiranja, privatne zavarovalnice pobirajo prispevke za zdravstvo, vendar je njihovo delovanje in poraba zbranih sredstev strogo regulirana, zato ne more priti do neupravičenih dobičkov, ki ne bi bili vrnjeni v zdravstveni sistem. Pri nas vemo, da presežkov prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja, ki to ni, ne moremo upravljati, smo pa to zavarovanje prisiljeni imeti. ZZZS je sicer rigidna ustanova, kaže malo pripravljenosti za reorganizacijo, izločitev storitev, ki niso del zdravstvenega prispevka, redefinicijo mreže in nabora storitev ipd. Še najbolj pogrešamo pa plačevanje storitev po učinku, saj vsi dobijo plačano vse, kar je dogovorjeno in narejeno po pogodbi, kazalniki izidov pa nimajo nobene vloge oziroma je ta minimalna. ZZZS bi moral »kupovati« storitve od zdravstvenih zavodov glede na njihovo učinkovitost porabe sredstev in na izide zdravstvene obravnave. Že to bi naredilo veliko reda med izvajalci zdravstvenih storitev. Nemčija na letni ravni cenovno vrednoti model financiranja SPP (sistema razvrščanja bolnišničnih obravnav), pri nas ga imamo od 2007 naprej in potrebuje sistemsko prenovo, ki je kar ni, kaj šele, da bi ga prenavljali na letni ravni. Interes ZZZS bi moral biti tudi ustanovitev inštituta za kakovost in učinkovitost zdravstvene obravnave, saj bi na ta način prišli do analiz za izboljšanje financiranja in obvladovanja potreb po zdravstvenih storitvah.
Verjetno v do zdaj povedanem tiči del razlogov za vaše mnenje, da nas v Sloveniji obkrožajo ljudje, ki se ne zavedajo pomena zdravja družbe?
Žal je zdravje pomembno takrat, ko zbolimo. To velja tudi za politike, ki ob bolezni iščejo zveze in poznanstva, medtem ko običajni ljudje čakajo v vrsti. Z zdravjem naj se ukvarjajo strokovnjaki različnih strok, tudi poklicnih, ne samo znotraj zdravstvenih strok. Vsak minister bi se moral obdati s tako ekipo, žal se prepogosto obkrožijo z ljudmi, ki kot strankarski vojščaki potrebujejo službe. Opazno je tudi, da vse stranke v času volitev dajejo zdravje na prvo mesto, ko se vlada sestavi, pa se egoistično borijo le za svoje resorje in si mečejo polena pod noge. Kako je mogoče, da se zakon o dolgotrajni oskrbi usklajuje že toliko let, starejši in kronično bolni, najpogosteje so to osebe z nizkimi prihodki in ženske, pa so prepuščeni samim sebi? Že aktualne razmere, ko z lahkoto namenimo toliko denarja za orožje, ni pa interesa za financiranje dolgotrajne oskrbe in obnovo dotrajane zdravstvene infrastrukture, kadrovske normative v zdravstveni negi in sociali in še bi lahko naštevala, so dovolj povedne.
Kaj moramo v prizadevanju za javno zdravstvo storiti sindikati?
Sindikati pogosto zastopajo velike skupine slabo plačanih in tudi izkoriščanih delavcev, ki se bojijo za svoje službe in se ne upajo boriti za svoje pravice. Zato je njihova naloga, da se zavedajo pomena zdravja na delovnem mestu, pomena rednega in zadostnega prihodka za primerno življenje posameznika in njegove družine. Pristajanje na neetične zahteve delodajalcev, ko izmozgavajo tiste najslabše plačane, imajo zagotovo učinek na zdravje in obremenitev zdravstvenega sistema. Smo v vrhu Evrope po stopnji alkoholizma, samomorih, več kot polovica osnovnošolcev ima subvencionirano malico, kar kaže na veliko ranljivost otrok. So za prekomerni alkoholizem, duševne stiske in nezmožnost zagotoviti otrokom prehrano, šolo v naravi, zvezke, barvice krivi nesposobni starši ali nesposobna država? Ali je res treba zbirati zamaške za zdravljenje redkih obolenj? Naloga sindikatov v javnem in zasebnem sektorju je, da se povežejo s strokovnjaki, ki jih lahko opolnomočijo o pomenu zdravja na delovnem mestu, v vrtcu, šoli in družbi kot celoti, da bodo tudi te dimenzije vključevali v boj za pravice tistih, ki jih zastopajo. Zdravo delovno okolje oziroma priznavanje beneficij za tvegana delovna mesta sta ključnega pomena, da bodo zaposleni dočakali upokojitev s solidnim fizičnim in psihičnim zdravjem. Priča smo velikemu porastu duševnih obolenj in prav na slednje moramo biti izjemno pozorni.
Matej Klarič
Delavska enotnost
Ta intervju je izšel v najnovejši tematski številki – Za javno zdravstvo!, november 2020 – Delavske enotnosti, glasila ZSSS. In edinega rednega periodičnega delavskega časopisa, ki nepretrgoma izhaja že 78 let, od novembra 1942. Ter nujnega vira informacij za vse delavke in delavce, sindikalistke in sindikaliste, delovne ljudi, ki jih zanimajo pomembne, relevantne, kompleksne teme, s pomočjo katerih lahko bolje razumemo svet, v katerem živimo.
Na Delavsko enotnost se lahko naročite tukaj. Berite, da boste vedeli!
Preberite še:
Od Margaret Thatcher do koronakrize: Odgovornost (neoliberalnega) kapitalizma
Samo javno zdravstvo lahko zagotovi zdravje vsem – Lekcija iz ZDA
Za vse, ne samo za tiste z globokimi žepi – Sindikati za javno zdravstvo
Vonj denarja pred potrebami ljudi – Intervju z Dušanom Kebrom o pomenu javnega zdravstva
Nalagam ...