Kaj je zdravstveno zavarovanje?

Zdravstveno zavarovanje zagotavlja ustrezno zdravstveno in socialno varnost v času bolezni ali poškodbe. Krije stroške tveganja, ko zbolimo, se poškodujemo ali imamo kakšne druge zdravstvene potrebe. Pravice vsakega posameznika ali od njega odvisnih družinskih članov so vezane na prijavo v zavarovanje in na plačilo ustreznega prispevka ali premije, glede na vrsto zavarovanja. Zdravstveno zavarovanje je obvezno in prostovoljno. Obvezno zdravstveno zavarovanje izvaja Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS), prostovoljna zdravstvena zavarovanja pa izvajajo druge zdravstvene zavarovalnice. Tujci, ki niso vključeni v zdravstveno zavarovanje v Sloveniji, imajo pravico do nujnih oz. potrebnih zdravstvenih storitev, za katera se plačilo zagotovi v skladu z evropskim pravnim redom, mednarodnimi sporazumi ali iz državnega proračuna.

Kakšna je naloga ZZZS?

Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije je nosilec in izvajalec obveznega zdravstvenega zavarovanja v Republiki Sloveniji in ima status javnega zavoda s sedežem v Ljubljani. Osnovna funkcija ZZZS je zagotavljanje učinkovitega zbiranja in razdeljevanja javnih sredstev za kakovostno uresničevanje pravic iz naslova obveznega zdravstvenega zavarovanja. Pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, za katere se namenjajo sredstva, zbrana z obveznim plačevanjem prispevkov, zajemajo pravice do zdravstvenih storitev in do nekaterih denarnih nadomestil. ZZZS upravlja skupščina, ki jo sestavljajo demokratično izvoljeni predstavniki delodajalcev (med katerimi so tudi predstavniki vlade), sindikatov in zavarovancev. Izvršilni organ skupščine je upravni odbor ZZZS. Organi upravljanja na regionalni ravni so območni sveti, ki so vzpostavljeni na desetih območnih enotah ZZZS.

Obvezno zdravstveno zavarovanje

Obvezno zdravstveno zavarovanje izvaja Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije, ki je na podlagi Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ) začel delovati 1. marca 1992. Obvezno zdravstveno zavarovanje temelji na načelih socialne pravičnosti in solidarnosti med zdravimi in bolnimi, starimi in mladimi, bogatimi in revnimi. Zdravstveno zavarovanje je v Sloveniji obvezno za vse osebe, ki izpolnjujejo z ZZVZZ predpisane pogoje. Zakon določa, da so zavarovane osebe zavarovanci in njihovi družinski člani, če jih imajo. Kot zavarovanci morajo biti v obvezno zdravstveno zavarovanje vključene osebe, ki izpolnjujejo pogoje iz 15. člena ZZVZZ, kot družinski člani pa so v obvezno zdravstveno zavarovanje vključene osebe, ki izpolnjujejo pogoje, določene v 20. do 22. členu ZZVZZ.

Prostovoljna zdravstvena zavarovanja

Prostovoljna zdravstvena zavarovanja delimo na prostovoljna zavarovanja za razliko do polne vrednosti zdravstvenih storitev, ki jih obvezno zdravstveno zavarovanje ne krije v celoti, in prostovoljna zavarovanja za večji obseg pravic ali za višji standard storitev, kot je to določeno v obveznem zavarovanju. Prostovoljna zdravstvena zavarovanja izvajajo zavarovalnice: Generali zavarovalnica, d. d., Triglav, zdravstvena zavarovalnica, d. d., in Vzajemna zdravstvena zavarovalnica, d. v. z.

Dopolnilno zdravstveno zavarovanje

Dopolnilno zdravstveno zavarovanje je prostovoljno zavarovanje, ki krije razliko do polne vrednosti zdravstvenih storitev. S prvim januarjem 2024 se spreminja v obvezno zdravstveno zavarovanje, potem ko so poslanci in poslanke junija 2023 potrdili prenovljeni ZZVZZ. To pomeni, da bo zadnje plačilo »stare« premije dopolnilnega zavarovanja za december letos. Pavšalni obvezni zdravstveni prispevek se bo plačeval v enotnem fiksnem znesku 35 evrov ZZZS. V zakonu je zapisano, da ga bodo uskladili enkrat letno, pri čemer bodo upoštevali rast povprečne bruto plače v Sloveniji v preteklem letu, znesek bo določil minister za zdravje. V letu 2024 se prispevek ne bo zvišal, prva uskladitev bo februarja 2025. Do takrat naj bi bila bo zagotovilih vlade že izpeljana zdravstvena reforma, ki bo uvedla drugačen, bolj solidaren sistem, prispevek v zdaj uzakonjeni obliki pa bo ukinjen.

Katere zdravstvene storitve krije obvezno zdravstveno zavarovanje in katere prostovoljno?

Nekatere storitve plača ZZZS v celoti, za druge pa mora zavarovana oseba doplačati razliko do polne vrednosti storitev, in sicer iz lastnih sredstev, če nima urejenega prostovoljnega (dopolnilnega) zdravstvenega zavarovanja. ZZVZZ namreč v 23. členu določa, katere zdravstvene storitve se iz obveznega zdravstvenega zavarovanja krijejo v celoti in katere le v določenem odstotku. Poleg tega ZZVZZ v 23. členu določa tudi posebne skupine zavarovanih oseb, katerim so vse storitve iz obveznega zdravstvenega zavarovanja krite v celoti, ter zavarovane osebe, katerim razliko do polne vrednosti zdravstvenih storitev krije proračun.

Obveznost plačevanja prispevkov

Za zavarovance je z ZZVZZ predpisana obveznost plačevanja prispevkov, pri čemer je predpisano tudi, kdo je zavezanec za njihovo plačevanje in zavezanec za prijavo osebe v obvezno zdravstveno zavarovanje, vrsta prispevkov in osnova, od katere se le-ti plačujejo, ter tudi obseg pravic. Plačilo prispevkov je praviloma vezano na vir, ki zavarovancu zagotavlja osnovno socialno varnost (zaposlitev, pokojnina, samostojna dejavnost, invalidnine, lastna sredstva, družbene pomoči). Družinski člani se vključijo v obvezno zdravstveno zavarovanje preko zavarovancev kot nosilcev zavarovanja, če ne izpolnjujejo pogojev, da bi bili sami zavarovanci. Družinski člani niso zavezanci za prispevek. Če je oseba brezposelna, jo v obvezno zdravstveno zavarovanje prijavi pristojni Center za socialno delo, ki tudi ugotavlja izpolnjevanje kriterijev, ki jih mora oseba izpolnjevati.

Vrste pravic v obveznem zdravstvenem zavarovanju

Zavarovane osebe so glede na določbe ZZVZZ upravičene do zdravstvenih storitev in denarnih nadomestil. Zdravstvene storitve obsegajo storitve osnovne zdravstvene dejavnosti, storitve zobozdravstvene dejavnosti, zdravstvene storitve v določenih socialnih zavodih, storitve specialistično-ambulantne, bolnišnične in terciarne dejavnosti. Med pravice do zdravstvenih storitev štejemo še pravico do storitev zdraviliškega zdravljenja, storitev obnovitvene rehabilitacije in udeležbe v organiziranih skupinah za usposabljanje ter letovanje otrok, storitev prevoza z reševalnimi in drugimi vozili, storitev zdravljenja v tujini, pravico do zdravil in živil za posebne zdravstvene namene na recept in medicinskih pripomočkov. Zavarovanci so upravičeni tudi do nadomestila plače med začasno zadržanostjo od dela, povračila potnih stroškov v zvezi z uveljavljanjem zdravstvenih storitev in drugih povračil stroškov. Pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja in način njihovega uveljavljanja natančneje določajo Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja.

Kako uveljavljamo pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja?

Pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja uveljavljamo s kartico zdravstvenega zavarovanja, ki je identifikacijski dokument zavarovane osebe v obveznem zdravstvenem zavarovanju. Zavarovana oseba svojo kartico predloži ob obisku pri zdravniku ali ob drugi priložnosti, ko dokazuje in uveljavlja svoje pravice iz zdravstvenega zavarovanja. Kartica omogoča enostaven in hiter prenos podatkov med zavarovanimi osebami, zavarovalnicami in izvajalci zdravstvenih storitev. Z vročitvijo kartice zavarovana oseba omogoči zdravstvenim delavcem elektronski dostop do osebnih identifikacijskih podatkov o: obveznem zdravstvenem zavarovanju, izbranih zdravnikih, izdanih medicinskih pripomočkih in zdravilih ter drugih podatkov. Do podatkov, vezanih na zdravstveno stanje zavarovancev, lahko dostopajo le pooblaščeni zdravstveni delavci in imetniki kartice, nikoli pa ZZZS.

Vključitev v obvezno zdravstveno zavarovanje

Za prijavo oseb v obvezna socialna zavarovanja, ki vključuje tudi obvezno zdravstveno zavarovanje, veljajo enotni postopki. Poleg prijave v zavarovanja postopki vključujejo tudi odjave in spremembe podatkov o zavarovanjih, ZZZS pa izvaja naloge prijavne službe za obvezna socialna zavarovanja. Največja skupina zavezancev za prijavo oseb v obvezna socialna zavarovanja so poslovni subjekti, ki so vpisani v Poslovni register Slovenije. To so delodajalci, samostojni podjetniki in osebe, ki samostojno opravljajo poklicno dejavnost. Delodajalce zakonodaja zavezuje, da urejajo prijave, odjave in spremembe podatkov za svoje delavce. Drugi zgoraj navedeni zavezanci to urejajo zase, preko slovenske poslovne točke SPOT. Na enak način prijave in odjave zavarovanj ter spremembe podatkov urejajo družbeniki in ustanovitelji zavodov, ki so poslovodne osebe.

Preverjanje urejenosti zdravstvenega zavarovanja

Urejenost obveznega in dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja je mogoče preveriti na več načinov. Na spletni strani https://zavarovanec.zzzs.si lahko izberete »e-Storitve ZZZS« in nato »Imam urejeno zavarovanje?«. Vpišite svojo ZZZS številko in izberite »Preveri«. Izpišejo se vam podatki o urejenosti obveznega in dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja oziroma morebitne napake. Mogoče pa je poslati tudi SMS-sporočilo na telefonsko številko 031 771 009. Vsebina sporočila je ključna beseda ZZ ter vaša ZZZS številka. Na primer: SMS za osebo Jakob Moder z ZZZS številko 032822733 je: ZZ032822733. Prejeli boste SMS-sporočilo, ki ga sestavljajo: začetna črka imena in priimka zavarovane osebe in njena ZZZS številka; podatek o urejenosti obveznega zdravstvenega zavarovanja; podatek o urejenosti dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja. Če ugotovite, da vam delodajalec ni obračunal prispevkov za zdravstveno zavarovanje, ne odlašajte, temveč se nemudoma obrnite na svojega sindikalnega zaupnika ali Info pisarno ZSSS na e-poštnem naslovu info.pisarna@sindikat-zsss.si.

Do zadnje različice zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ) lahko dostopate s skeniranje spodnje QR-kode.